■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제1호서식]

포상금 지급 신청서 

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수일:

처리기간: 

90일

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

직업(직위)

주소

신고개요

처벌사항

※ 공소제기, 기소유예, 공소보류 등 검찰 처분 또는 재판결과 등 기재 (관계기관의 장의 추천이 있는 경우에는 생략가능)

신청인 예금계좌 및 소견

「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법」 제14조 및 같은 법 시행령 제33조 ‧ 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 청구합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

○○○(관계기관의 장) 귀하

첨부서류

1.시행령 제30조제3항에 따른 신고‧인도 증명서 1부.

2.시행령 제34조제2항에 따른 결정통지서 1부.

3.공적자술서 1부.

수수료 

없음

처리절차

신청서 작성

‣

접 수 

‣

심의‧의결 

‣

지급 결정

‣

지 급

신청인

관계기관의 장

포상금심사위원회

관계기관의 장

관계기관의 장

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제2호서식]

포상금 반환통지서

반환대상자

성명

생년월일

주소

반환내용

반환할 금액

반환 사유

반납기한

반납 은행 계좌

「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제35조 및 같은법 시행규칙 제6조에 따라 귀하에게 지급한 포상금을 반환할 것을 알려드리오니 반납기한(통지받은 날부터 30일이내)까지 위 금액을 지정된 예금계좌로 반환해 주시기 바랍니다. 

년      월      일

참고사항

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제3호서식]

피해지원금[ ]‧특별위로금[ ] 지급신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호:

접수일:

처리기간: 

120일

① 신청인

(신청인대표자)

성명:

주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)

주소:

연락처

전화번호: 

휴대전화번호:

② 피해자와의 관계 :                      의 

③ 테러사건

피해자

성명:

주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)

주소:

④ 대리인

(선임한 경우)

성명:

주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)

연락처

전화번호: 

휴대전화번호:

⑤ 신체피해지원금(치료비) 신청

기치료비 

추정치료비 

다른 법령에 따라 지원받은 금액 

피해 경위 및 내용 

*이 난이 부족한 경우 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 별지 제3호서식 부표(1)에 작성

특별위로금을 신청합니다.[   ] 

* 피해자의 유족 또는 신체의 장애 및 장기치료를 요하는 피해를 입은 경우만 표시

⑥ 재산피해지원금(복구비)신청

피해금액

다른 법령에 따라 지원받은 금액 

피해 경위 및 내용

*이 난이 부족한 경우 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 별지 제3호서식 부표(1)에 작성

본인은 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법」 제15조‧제16조 및 같은 법 시행령 제40조 ‧ 시행규칙 제14조에 따라 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[  ], 재산피해에 대한 지원금[  ]), 특별위로금[  ] 지급을 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

대리인

(서명 또는 인)

○○○(관계기관의 장)

귀하

첨부서류

뒤쪽 참조

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 피해지원금 및 특별위로금 지급신청인이 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제40조2항 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서(희생자ㆍ피해자 또는 지급신청인 등이 외국인인 경우에는 가족관계증명서에 상응하는 서류) 등 증빙자료 1부

2.「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법」제15조 및 제16조에 해당하는 피해자가 미성년자인 경우에는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제2호에 따른 기본증명서 1부

3.「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 별지 제5호서식의 신청인대표자 선정서(신청인대표자를 선정한 경우만 해당합니다) 1부

4.「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 별지 제6호서식의 위임장(대리인을 선임한 경우만 해당합니다) 1부

5.「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」별지 제4호 서식의 기지급치료비 지급명세서(의료기관이 발행한 계산서 및 영수증을 첨부합니다) 및 대책본부를 설치한 관계기관의 장이 지정한 의료기관이 발행한 의료비 청구서 1부(신체피해가 있는 경우에만 해당합니다)

6.「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 제14조3호에 따라 대책본부를 설치한 관계기관의 장이 지정한 의료기관이 발급한 향후치료비 추정서 또는 후유장해진단서 1부(향후치료비 또는 후유장해 등 따른 장래소득 또는 수익의 상실이 예상되는 경우에만 첨부합니다)

7. 근로소득원천징수영수증, 급여명세서 등 근로소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류(근로소득자인 경우에만 제출합니다) 1부

8. 사업자등록증 또는 폐업사실증명원과 소득금액증명원 등 사업소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류(사업소득자인 경우에만 제출합니다) 1부

9.「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」제14조8호 별지 제7호서식의 재산피해명세서와 테러사건으로 인한 재산피해의 내용을 증명할 수 있는 자료 1부(재산피해가 있는 경우에만 해당합니다)

10. 그 밖의 신청 사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부

개인정보, 신용정보 및 의료정보의 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

본인은「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2, 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제13조 및 제14조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 「의료법」 제21조에 따라 이 건 피해지원에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 관계기관의 장(해당 권한이 위임ㆍ위탁된 경우에는 그 권한을 위임ㆍ위탁받은 사람을 포함합니다)이 개인정보, 신용정보 및 의료정보를 수집, 이용ㆍ제공 및 활용하는데 동의합니다.

신청인                                    (서명 또는 인)

작성방법

1. 이 서식은 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법」 제15조 및 제16조에 해당하는 피해자가 피해지원금 및 특별위로금을 신청하기 위하여 사용하는 신청서입니다.

2. 신청인이 2명 이상이고 사망한 피해자의 유족 등을 신청인대표자로 선정한 경우에는 ①란에 적습니다. 단, 신청인이 2명 이상이나 신청인대표자를 선정하지 않은 경우는「국민보호와 국민안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 별지 제3호서식 부표(2)에 적습니다.

3. ②란에는 신청인과 테러사건 피해자의 관계를 적습니다(예: ㅇㅇㅇ의 부, ㅇㅇㅇ의 모, ㅇㅇㅇ의 자 등).

4. ③란에는 테러사건 피해자의 인적사항을 적습니다.

5. ④란은 신청인(신청인대표자)이 대리인을 선임한 경우에 적습니다.

6. ⑤란은 테러사건으로 신체피해를 입은 경우에 적습니다. 

7. ⑥란은 테러사건으로 재산피해를 입은 경우에 적습니다.

처리절차

 지급신청서 작성



접 수



지급 관련 

심의‧의결



지급 결정



동의서 작성



지급

(지급의뢰)



지급통장에

입금

신청인

대책본부를 설치한 

관계기관의 장

대책위원회

대책본부를 설치한 

관계기관의 장

❚

󰀻

신청인

대책본부를 설치한 

관계기관의 장

금융기관

통지

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령 [별지 제3호서식 부표(1)] 

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

신체피해[  ] 재산피해[  ] 내용

일시

장소

피해 경위 및 내용

첨부서류

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령 [별지 제3호서식 부표(2)] 

신청인 표시

1

성명

(         ) (서명 또는 인)

주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)

주 소 

피해자와의 관계

의

전화번호

(   )     -

2

성명

(         ) (서명 또는 인)

주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)

주소

피해자와의 관계

의

주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)

3

성명

(         ) (서명 또는 인)

생년월일

년      월     일

주 소

피해자와의 관계

의

전화번호

(   )     -

4

성명

(         ) (서명 또는 인)

주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)

주 소

피해자와의 관계

의

전화번호

(   )     -

5

성명

(         ) (서명 또는 인)

주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)

주 소

피해자와의 관계

의

전화번호

(   )     -

6

성명

(         ) (서명 또는 인)

주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)

주 소

피해자와의 관계

의

전화번호

(   )     -

위 신청인              의     대리인                           (서명 또는 인) 

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제4호서식]

기지급치료비 지급명세서

※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.

① 지출일

지출금액(원)

(본인 부담금액)

의료기관

소재지

(전화번호)

치료 내용

② 다른 법률에 따른 기지급치료비 수령 유ㆍ무

○ 수령액:                    원

○ 수령일:            년          월          일

○ 관련 법령: 

첨부서류

기지급치료비를 증명할 수 있는 의료기관 발행 계산서ㆍ영수증

수수료 

없음

작성방법

1. ①란에는 관련자의 테러사건으로 입은 신체피해 관련 치료내용을 지출일 순으로 적으며, 기재란이 부족한 경우 별지를 사용할 수 있습니다.

2. ②란에는 관련자가 다른 법에 따라 지급받은 경우 그 내용을 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령 [별지 제5호서식]

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

신청인대표자 선정서

신청인대표자

성명

생년월일

주소

피해자와의 관계:       의

전 화 번 호

휴대전화번호 

대리인(선임한 경우)

(서명 또는 인)

생년월일

휴대전화번호

아래 위임자들은 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제40조제2항에 따라 위임자들의 (신체피해지원금[ ], 재산피해지원금[ ], 특별위로금[ ]) 의 지급신청, 지급결정 동의, 지급청구 및 수령에 관한 일체의 권한을 위 신청인대표자에게 위임합니다.

년      월      일

위임자(신청인)

1

성명: 

(서명 또는 인)

생년월일

주소: 

휴대전화번호

피해자와의 관계:                      의 

대리인

(선임한 경우)

(서명 또는 인)

생년월일

휴대전화번호

2

성명: 

(서명 또는 인)

생년월일

주소: 

휴대전화번호

피해자와의 관계:                      의 

대리인

(선임한 경우)

(서명 또는 인)

생년월일 

휴대전화번호

3

성명: 

(서명 또는 인)

생년월일

주소: 

휴대전화번호

피해자와의 관계:                      의 

대리인

(선임한 경우)

(서명 또는 인)

생년월일 

휴대전화번호

4

성명: 

(서명 또는 인)

생년월일

주소: 

휴대전화번호

피해자와의 관계:                      의 

대리인

(선임한 경우)

(서명 또는 인)

생년월일 

휴대전화번호

5

성명: 

(서명 또는 인)

생년월일

주소: 

휴대전화번호

피해자와의 관계 :                     의 

대리인

(선임한 경우)

(서명 또는 인)

생년월일 

휴대전화번호

첨부서류 

모든 위임자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(신청인대표자 선정서에 서명한 경우에만 첨부합니다) 1부. 다만, 위임자가 미성년자인 경우에는 그 법정대리인(친권자 또는 미성년후견인)의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

신청인대표자 선정방법

1. 희생자 유족 중 특별위로금의 지급신청 시 대표자 선정순위는 「국민보호와 공공안전을 테러방지법 시행규칙」제8조에 따른 순위에 따릅니다. 

2. 상속인 중 같은 순위의 상속인이 2명 이상 있을 때에는 같은 순위 상속인 또는 그의 법정대리인이 합의하여 그 중 1명을 신청인대표자로 선정할 수 있습니다. 그러나 같은 순위의 상속인 사이에 합의가 불가능한 경우나 그 밖에 부득이한 사유가 있으면 신청인대표자를 선정하지 않을 수 있습니다.

4. 희생자에 대한 특별위로금과 관련하여 희생자의 배우자, 직계비속, 직계존속, 형제자매의 순서에 따른 사람 1명을 신청인대표자로 선정할 수 있습니다. 이 경우 같은 순위에 해당하는 사람이 2명 이상이면 같은 순위에 해당하는 사람이 합의하여 신청인대표자를 선정하되, 합의가 불가능한 경우나 그 밖에 부득이한 사유가 있으며 신청인대표자를 선정하지 않을 수 있습니다.

5. 생존한 피해자에 대한 피해지원금 및 특별위로금 지급신청의 경우에는 생존한 피해자가 신청인대표자가 됩니다. 다만, 생존한 피해자가 미성년자인 경우에는 법정대리인이 신청인대표자가 되고, 생존한 피해자가 신체적ㆍ정신적 이유로 피해지원금 및 특별위로금 지급을 신청하기 어려운 사유 등이 있는 경우에는 대리인을 선임하여 신청할 수 있습니다.

6. 위임자가 성년자인 경우에는 위임자 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서, 위임자가 미성년자인 경우에는 그 법정대리인(친권자 또는 미성년후견인)의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서를 첨부하여야 합니다.

작성방법

1. 피해지원금 및 특별위로금 지급신청인이 2명 이상인 경우에 신청인대표자를 선정하는 서식으로 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

2. 위임자가 미성년자인 경우 위임자의 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호를 적고, 법정대리인(친권자 또는 미성년후견인)이 위임자 "○○○의 친권자 또는 미성년후견인 △△△"로 적은 후 "서명 또는 날인"하여야 합니다.

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제6호서식]

위임장

수임자

(대리인)

성명

생년월일

주소

신청인과의 관계

의

전 화 번 호

휴대전화번호

본인(위임자)은 위 사람에게 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제40조
제3항에 따라 아래 표시한 본인의 권한을 위임합니다.

[  ] 신체에 대한 피해지원금 신청

[  ] 재산에 대한 피해지원금 신청

[  ] 특별위로금 신청

년        월        일

위임자

(신청인)

성    명

(서명 또는 인)

생년월일

주    소

위임사유

전 화 번 호

휴대전화번호

첨부서류

위임자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(위임장에 서명한 경우에만 첨부합니다) 1부

작 성 방 법

1. 이 서식은 제3자가 신청인을 대리하여 피해지원금‧특별위로금 지급을 신청할 경우에 신청인이 대리인을 선임하는 서식으로 각각의 피해지원금‧특별위로금의 지급신청 시마다 개별적으로 작성해야 합니다.

2. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제7호서식]

재산피해명세서

성   명:

년     월     일  현재

사건 개 요

(재산 피해 사유)

발생일시

발생장소

사고개요

물건의 

멸실ㆍ훼손

피 해 액

원

내    용

위 사건와 관련하여 

다른 법률에 따라 

이미 지급받은 금액

내용

(적용된 다른 법률)

금액

지급일자

지급자

재산피해 세부내용

(단위: 원)

품종

수량

용도

규격

취득

연월일

피해의 정도

복구에 필요한 비용

복구 전 시가

복구 후 시가

비고

계

비고: 그 외 재산에 대하여는 이 양식에 준하여 신청인이 작성합니다.

구 비 서 류

1. 수리견적 명세서 또는 수리를 한 자가 발행한 영수증과 그 명세서 1부

2. 그 밖에 피해 내용을 증명할 수 있는 서류

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제8호서식]

(앞쪽)

피해지원금[ ]‧특별위로금[ ] 지급결정서

접수번호

제         호

피해자

성명

생년월일

년      월      일

당시 주소

신청인

[2명이상은 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 별지 제3호서식 부표(2) 사용]

성명

생년월일

년      월      일

주소

피해자               의

전화번호

(     )      -

주문

지급액

금액 :                      원정(\                        )

지급결정액 명세 및 결정 이유는 뒤쪽에 기재 

년        월        일

국가테러대책위원회

위원장               (서명 또는 인) 

위원                 (서명 또는 인)        위원                 (서명 또는 인)

위원                 (서명 또는 인)        위원                 (서명 또는 인)

위원                 (서명 또는 인)        위원                 (서명 또는 인)

위원                 (서명 또는 인)        위원                 (서명 또는 인)

위원                 (서명 또는 인)        위원                 (서명 또는 인)

위원                 (서명 또는 인)        위원                 (서명 또는 인)

위원                 (서명 또는 인)        위원                 (서명 또는 인)

위원                 (서명 또는 인)        위원                 (서명 또는 인)

위원                 (서명 또는 인)        위원                 (서명 또는 인)

위원                 (서명 또는 인)        위원                 (서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

피해지원금

 및 특별위로금

내     역

신체피해에 대한 치료비

재산피해에 대한 복구비

특별위로금

합      계

감      액

총      액

결정 이유

[신체피해지원금 인정 여부 및 지급액 산출]

[재산피해지원금 인정 여부 및 지급액 산출]

[특별위로금 인정 여부 및 지급액 산출]

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제9호서식(가)] 

피해지원금[ ] 특별위로금[ ] 지급결정 통지서

접수번호: 제     호 

성    명:

주    소:

귀하의 지급 신청에 대하여 별첨 지급결정서와 같이 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[ ] 재산피해에 대한 지원금[ ]) 특별위로금[ ] 지급이 결정되었음을 통지하오니 아래 요령에 따라 조치하시기 바랍니다.

1. 지급결정에 동의하는 경우

위원회에 다음 서류를 첨부하여 피해지원금 등의 지급을 청구하시기 바랍니다.

가.「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 별지 제11호서식의 동의 및 청구서 1부

나. 피해지원금 등 지급결정서 정본 1부

다. 신청인의 인감증명서(용도: 피해지원금등의 청구 및 수령용) 1부

1) 신청인이 미성년자인 경우: 법정대리인의 인감증명서 1부

2) 신청인이 2명 이상인 경우: 신청인별 인감증명서 각 1부

2. 지급결정에 이의가 있는 경우

가. 재심의 신청을 하는 경우

1) 지급결정에 이의가 있어 재심의를 신청하려는 경우에는 피해지원금 등 지급결정서 정본을 송달받은 날부터 30일 이내에 대책본부를 설치하는 관계기관의 장에게 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 별지 제10호서식의 재심의 신청서 1부를 작성하여 재심의 신청을 할 수 있습니다.

2) 재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 자료를 첨부하시기 바랍니다. 

나. 행정소송을 제기하는 경우

재심의 신청을 하지 않고 곧바로 행정소송을 제기하려는 경우에는 피해지원금 등 지급결정서 정본을 송달받은 날부터 90일 이내에 서울행정법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

첨부: 1. 피해지원금 등 지급결정서 정본 2부

2. 동의 및 청구서 서식 1부

3. 재심의 신청서 서식 1부

년        월        일              

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제9호서식(나)] 

피해지원금[ ] 특별위로금[ ] 지급결정 통지서(기각용)

접수번호:  제        호

성    명:

주    소:

1. 귀하의 지급 신청에 대하여 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[ ] 재산피해에 대한 지원금[ ]) 특별위로금[ ] 지급결정서 정본과 같이 기각 결정되었음을 알려드립니다.

2. 위 결정에 대하여 이의가 있을 때에는 별첨 지급결정서 정본을 송달받은 날부터 30일 이내에 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 제15조제3항 별지 제10호서식의 재심의 신청서 1부를 작성하여 대책본부를 설치한 관계기관의 장에게 재심의를 신청(재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 자료를 첨부) 할 수 있으며, 재심의 신청을 하지 않고 곧바로 행정소송을 제기하려는 경우에는 피해지원금 등 지급결정서 정본을 송달받은 날부터 90일 이내에 서울행정법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.

첨부: 1. 피해지원금 지급결정서 정본 2부

2. 재심의 신청서 서식 1부

3. 재심의 사유를 증명할 수 있는 자료 1부

년         월         일

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제10호] 

재심의 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간 

60일

피해자

성명(한글)

(한자)

생년월일

등록기준지

당시 주소

신청인

[2명 이상은 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 별지 제3호서식 부표(2) 사용]

성명(한글)

(한자)

생년월일

주소

피해자와의 관계

의

전화번호

신청 사유

「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제41조제3항에 따라  제     호 신청에 대한 년   월   일 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[  ], 재산피해에 대한 지원금[  ]) 기각결정[  ] 특별위로금 기각결정[  ] 또는 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[  ], 재산피해에 대한 지원금[  ]) 지급결정 [  ] 특별위로금 지급결정[  ]에 대하여 재심의를 신청합니다.

년     월     일

신청인               

(서명 또는 인)

대리인               

(서명 또는 인)

○○○(관계기관의 장) 

귀하

첨부서류

1. 결정통지서 1부

2. 재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 자료 1부

수수료 없음

처리절차

재심의 신청서 작성



접수



심의‧의결



결정



결과 통보

신청인

대책본부를 설치한 관계기관의 장

대책위원회

대책본부를 설치한 관계기관의 장

대책본부를 설치한 관계기관의 장

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ ]

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제11호]

동의 및 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

제               호

결정일자

처리기간

90일

결정번호

제                   호

결정일:

결정주문

신청인

성명(한글)

생년월일

주소

(전화번호:                                )

피해자와의 관계

의

예금주:

은행명:

계좌번호:

청구금액: 

피해자

성명(한글)

생년월일

주소

1. 신청인은 「국민보호 및 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」제42조에 따라  피해지원금(신체피해에 대한 지원금[ ] 재산피해에 대한 지원금[ ]) 특별위로금[ ] 지급결정에 동의하고, 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[ ] 재산피해에 대한 지원금[ ]) 특별위로금[ ]을 받고자 합니다.

2. 신청인은 피해지원금 및 특별위로금을 받은 경우에 그 사건에 관하여 같은 내용으로 법원에 제소하지 않는 등 어떠한 방법으로도 다시 청구하지 않겠다는 것을 서약합니다.

년     월     일

청구인

(서명 또는 인)

○○○(관계기관의 장) 

귀하

청구인

첨부서류

1. 신청인의 인감증명서 1부

2. 신청인의 금융기관 거래통장 사본 1부

수수료

없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]